Quản lý quỹ KCB BHYT: Cách nào hiệu quả?

Thứ tư - 02/10/2019 13:28 59
Ngày 01/10, dưới sự chủ trì của Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn, BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị trực tuyến về công tác thực hiện chính sách BHYT năm 2019. Tham dự hội nghị tại điểm cầu Trung ương có đại diện các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam, BHXH Công an nhân dân, BHXH Bộ Quốc phòng; cùng 63 điểm cầu BHXH các tỉnh, thành phố.
Cần sự chung tay từ cơ sở y tế
Tại hội nghị, các đại biểu đã thảo luận một số vấn đề về thực hiện chính sách BHYT như: Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT năm 2018 và 6 tháng đầu năm 2019; kết quả thẩm định quyết toán chi phí KCB năm 2018; tình hình thực hiện dự toán 8 tháng năm 2019 và giải pháp điều hành, kiểm toán dự toán đến cuối năm 2019; thực hiện giám định BHYT điện tử; thực trạng đấu thầu, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, VTYT năm 2018 và 6 tháng năm 2019...

Nhận định tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT không phải “cá biệt” tại cơ sở y tế, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nhấn mạnh: “Sự vào cuộc quyết liệt của cơ quan BHXH đã và đang mang lại kết quả khả quan”. Dẫn chứng trường hợp BV Mắt Cao Nguyên và BV Mắt quốc tế Sài Gòn, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cho biết, đây là hai cơ sở y tế gây “sốc” trong những tháng đầu năm với mức chi đột biến vượt nhiều lần so với cùng kỳ và dự toán...
Đại diện BHXH Việt Nam cũng khẳng định, hiệu quả cao nhất đạt được trong quản lý quỹ KCB BHYT không chỉ là giảm chi tiêu, mà phải tạo sự thay đổi căn bản về nhận thức của chính cơ sở KCB. Bởi, nếu không có sự thay đổi này, dù cơ quan BHXH thực hiện quyết liệt đến đâu, thậm chí sử dụng cả những giải pháp trực tiếp như “gác” cửa phòng mổ, thì việc kiểm soát quỹ cũng khó đạt được kết quả tốt nhất. Đó là một trong những giải pháp mà cơ quan BHXH phải đặc biệt lưu ý trong quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT...
Báo cáo kết quả thực hiện BHYT năm 2018 và các tháng đầu năm 2019, đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết: Tính đến 31/12/2018, toàn quốc có trên 83,5 triệu người tham gia BHYT, đạt tỉ lệ bao phủ 88,5% dân số; đến tháng 8/2019 tăng lên 85,14 triệu người, đạt tỉ lệ bao phủ 89,7% dân số (trong khi chỉ tiêu Thủ tướng giao năm 2019 là 88,1%). Tuy nhiên, việc sử dụng quỹ KCB BHYT vẫn “nóng”. Năm 2018, toàn quốc đã chi KCB BHYT 95.921 tỉ đồng, vượt 4.782 tỉ đồng so với dự toán. Số chi 8 tháng năm 2019 là 68.314 tỉ đồng (bằng 75,05% so với dự toán năm 2019) với 119.397.035 lượt người KCB BHYT.
Đáng chú ý, ông Nguyễn Tất Thao- Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT cảnh báo, vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi tại một số địa phương như thu gom bệnh nhân, lập khống hồ sơ, tình trạng mượn thẻ để đi KCB… Cụ thể: BVĐK Tâm Trí Sài Gòn tổ chức hội thảo khoa học về sức khỏe tại một số thôn, xã của tỉnh Đắk Nông để vận động người dân mang thẻ BHYT về KCB tại BV. Hay như BV Mắt Tây Nguyên (Đắk Lắc), BV Mắt Cao Nguyên và BV Mắt quốc tế Sài Gòn- Gia Lai (Gia Lai) lợi dụng KCB nhân đạo để tổ chức xe đưa đón người có thẻ BHYT về BV của mình phẫu thuật mắt theo chế độ BHYT...
Từ thực tế này, Ban Thực hiện chính sách BHYT yêu cầu BHXH các tỉnh cần tăng cường kiểm tra, giám sát, đổi mới công tác giám định; đồng thời sớm đổi mới quy trình giám định theo Công văn số 2419/BHXH-BHYT của BHXH Việt Nam. Bên cạnh đó, phải đi sâu phân tích, đánh giá sự hợp lý của các chỉ định điều trị; tăng cường thêm giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB có đông người bệnh, cơ sở KCB gia tăng đột biến số lượt bệnh nhân và chi phí KCB… từ đó kịp thời phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Giám định điện tử để chủ động ngăn ngừa vi phạm
Thông tin tại hội nghị, ông Đàm Hiếu Trung- Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT phía Bắc cho biết: Chất lượng dữ liệu XML từ các cơ sở KCB có cải thiện, số tiền bị hệ thống giám định từ chối do sai danh mục trong 8 tháng đầu năm nay là 48,9 tỉ đồng (giảm 70,9% so với cùng kỳ năm 2018). Mặc dù vậy, vẫn còn 32 tỉnh đề nghị mở Cổng tiếp nhận sau thời điểm quy định của Thông tư 48; nhiều cơ sở KCB chưa gửi danh mục nhân viên y tế, cơ sở vật chất lên hệ thống...
Kết quả giám định cũng cho thấy, năm 2018, tổng số tiền bị từ chối là trên 2.268 tỉ đồng. Trong 8 tháng năm 2019, số tiền từ chối là 441,3 tỉ đồng. Hệ thống cũng phát hiện, cảnh báo nhiều vấn đề bất thường như: Tỉ lệ phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường; khám bệnh từ 45 lần trở lên, KCB nhiều lần... Đặc biệt, Hệ thống thông tin giám định BHYT thực hiện nhiều chuyên đề giám định các lĩnh vực hoặc các dịch vụ có tần suất sai phạm cao (thuốc, chỉ định vào viện, thanh toán giường bệnh ngoại khoa); từ đó gửi cảnh báo cho BHXH các địa phương...
Tuy nhiên, theo ông Trung, nhiều địa phương vẫn chưa sử dụng hiệu quả các cảnh báo này; đồng thời đề nghị các địa phương cần tăng cường quản lý dữ liệu danh mục trên Hệ thống, nâng cao chất lượng giám định chủ động kết hợp với giám định điện tử...
Về vấn đề này, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cũng nhấn mạnh, ngoài những hồ sơ, chứng từ giấy từ năm 2017, cơ quan BHXH sẽ kiên quyết thực hiện quyết toán cho các cơ sở KCB dựa trên dữ liệu được đưa lên Hệ thống; đồng thời phân định rõ ràng trách nhiệm của từng cấp, từng đơn vị BHXH và cơ sở KCB…
Tháo gỡ bất cập trong đấu thầu thuốc và VTYT
Chia sẻ kết quả đấu thầu thuốc, ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Dược và VTYT cho biết, trong năm 2018 có 5.771 mặt hàng đấu thầu vẫn bằng giá so với năm trước; 4.244 mặt hàng giảm giá (giảm 238 tỉ đồng, tương ứng 3,5% tổng giá trị trúng thầu); 2.218 mặt hàng tăng giá (tăng 141 tỉ đồng, tương ứng 2% tổng giá trị trúng thầu). Tuy nhiên, vẫn còn bất cập trong quá trình đấu thầu như: Chậm tổ chức đấu thầu dẫn đến thiếu thuốc, nên cơ sở y tế phải mua sắm bổ sung, dễ mắc sai sót về thủ tục; một số cơ sở y tế áp dụng không đúng theo Thông tư 58/2016/TT-BTC về mua thuốc với gói thầu dưới 100 triệu đồng (việc mua sắm nhiều lần dẫn đến giá thuốc không còn phù hợp thực tế, không mua được thuốc với giá hợp lý…); xây dựng nhu cầu không sát với thực tế sử dụng; đưa vào kế hoạch lựa chọn nhà thầu các thuốc cùng đường dùng, nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật nhưng khác hàm lượng với thuốc thuộc Thông tư 09 và Thông tư 10; dự trù, xây dựng kế hoạch, mua sắm đối với một số thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, dạng đóng gói ít cạnh tranh và có chi phí cao không đúng theo Công văn số 4837/BYT-BH của Bộ Y tế...
Về đấu thầu VTYT, theo ông Phúc, hoạt động này cho thấy một số hạn chế tương tự cả trong đấu thầu tập trung vả riêng lẻ. Đơn cử: Số lượng cao hơn nhiều so với nhu cầu thực tế; giá kế hoạch cao, không phù hợp; vẫn còn tình trạng chỉ định thầu, chỉ định thầu rút gọn; giá trúng thầu cao hơn giá kế hoạch... Một số tỉnh có tỉ lệ chi VTYT/tổng chi KCB cao hơn bình quân toàn quốc (1,07%) như: Bình Định, Ninh Thuận, Cần Thơ, TP.HCM, Hà Nam, Kiên Giang, Quảng Ngãi, Hưng Yên, Thái Bình, Ninh Bình, Vĩnh Long, Đà Nẵng, Bắc Ninh, Thái Nguyên...
Vì vậy, Ban Dược và VTYT đề nghị BHXH Việt Nam tham gia xây dựng, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về lĩnh vực VTYT trong KCB BHYT; tham gia thí điểm đấu thầu tập trung VTYT và rà soát, công khai kết quả trúng thầu VTYT năm 2018-2019; phối hợp với Trung tâm Thông tin xây dựng phần mềm hỗ trợ; phối hợp với Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT phía Bắc cập nhật số liệu, thông tin thanh toán VTYT theo chế độ BHYT.
Về phía BHXH các tỉnh, thành phố cần rà soát, cung cấp giá và số lượng sử dụng VTYT trên địa bàn; đánh giá, phân tích, báo cáo vướng mắc, bất cập trong đấu thầu; tăng cường kiểm tra, giám định, đưa ra đề nghị sử dụng hợp lý với các cơ sở KCB; phối hợp với BHXH Việt Nam tham gia xây dựng chính sách về mua sắm, sử dụng và thanh toán VTYT.
Lương Thảo
“Báo BHXH”
 
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây