BIỂU MẪU CHẾ ĐỘ BHYT

Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (C78-HD)

Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (08/BHYT)

Phiếu yêu cầu giám định (07/BHYT)

Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (06/BHYT)

Biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB bảo hiểm y tế (C82-HD)

Thông báo tổng hợp kinh phí khám, chữa bệnh và chi phí phát sinh ngoài cơ sở khám, chữa bệnh (C81-HD)

Danh sách người bệnh bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nội trú được duyệt (C80b-HD)

Danh sách người bệnh bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nội trú đề nghị thanh toán (C80a-HD)

Danh sách người bệnh bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú được duyệt (C79b-HD)

Danh sách người bệnh bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán (C79a-HD)

Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT (21/BHYT)

Thống kê thuốc thanh toán BHYT (20/BHYT)

Thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT (19/BHYT)

Mẫu đơn thuốc

Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường (03/TYT)

Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú (02/BV)

Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (01/BV)

Phụ lục 03: Mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

PHIẾU NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ (01/PH) - BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH (02/BHYT)


Biên bản thanh lý hợp đồng BHYT (19_BHYT)

Thống kê tổng hợp thuốc sử dụng Quý…năm… (20-BHYT)

Thống kê tổng hợp dich vụ kỹ thuật sử dụng Quý..năm…(21_BHYT)

Thông báo tổng hợp chi phí KCB BHYT đa tuyến ngoại tỉnh quý.. Năm (18_BHYT)

Báo cáo thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. (15-BHYT)

Biên bản thẩm định phần chi phí vượt nguồn kinh phí KCB BHYT quý… (16_BHYT)

[1]  2  3    Tiếp
Lên đầu trang